关于本市养老机构内部医疗机构纳入医保联网结算范围的意见

沪人社规〔2017〕24号

各有关单位：

为了方便养老机构中住养老人的就医，促进医养结合，根据《上海市职工基本医疗保险办法》（上海市人民政府令第8号）、《上海市城乡居民基本医疗保险办法》（沪府发〔2015〕57号）和《上海市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》（沪人社医监发〔2016〕32号）等有关规定，结合实际情况，现就本市养老机构中的内部医疗机构（以下简称“养老内部医疗机构”）纳入医保联网结算范围的工作提出以下意见：

一、适用范围

由本市养老机构设置，且卫生计生行政部门许可其服务对象登记为“内部”的医疗机构，与市医疗保险事业管理中心签订定点服务协议，建立医保结算关系。

二、申请主体

按照自愿申请原则，养老内部医疗机构如护理站、医务室、保健站、门诊部、卫生所等，由所属养老机构向医保经办部门提出医保联网结算申请。

三、申请条件

申请纳入医保联网结算范围的养老内部医疗机构，必须符合下述基本条件：

（一）持有本市卫生计生行政部门颁发的《医疗机构执业许可证》，服务对象登记为内部；

（二）管理基础较好，认真执行本市卫生计生、食药监、物价等部门各项医疗规范和管理制度；

（三）遵守本市基本医疗保险的有关规定；

（四）具备适应医保费用结算的计算机管理系统。

四、结算对象

养老内部医疗机构的医保结算对象限于住养在该养老机构内的参保人员，包括本市职工基本医疗保险参保人员、城乡居民基本医疗保险参保人员，以及参加市民医疗互助帮困计划的人员。

已医保联网结算的养老内部医疗机构，可作为住养离休干部自行选择的一级医疗机构就医点；住养离休干部在养老内部医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用纳入医保结算。

五、结算范围

养老内部医疗机构的医保结算范围为职工基本医疗保险职工个人医疗帐户段、个人自负段和共付段，以及城乡居民基本医疗保险基金、市民医疗互助帮困资金支付段。

六、结算项目

养老内部医疗机构纳入医保结算的项目应符合：

（一）现已开展的、列入医保支付范围的基本医疗保险诊疗项目中的常规化验检查和治疗项目；

（二）列入本市基本医疗保险支付范围内的常用药品;

（三）养老内部医疗机构不设诊查费项目。

七、结算标准

养老内部医疗机构的医疗服务项目和药品费用参照一级定点医疗机构的收费标准进行结算。

八、医保管理

（一）养老内部医疗机构应当成立医疗保险管理小组，并配备专（兼）职人员负责医疗保险的相关事务工作。

（二）养老内部医疗机构要切实加强日常医保管理工作，严格执行市人力资源社会保障局（市医保办）的有关规定，在参保人员挂号、就诊、结算医疗费用时核验医保凭证，确保就医参保人员身份与出示的医保凭证相符合，并做到因病施治，合理用药、合理检查、合理收费。

（三）养老内部医疗机构对住养老人中参保人员的医疗费用应单独建帐，以便能够准确、及时地提供有关信息。

（四）养老内部医疗机构应当根据卫生计生和医保部门的有关规定，妥善保管与医保结算有关的记录、处方等资料。

（五）市、区医保管理部门将定期或不定期对养老内部医疗机构进行监督管理，发现有违反医保等相关规定行为的，按照《社会保险法》、《上海市基本医疗保险监督管理办法》等相关规定给予处理。

本意见自2017年7月1日起执行，有效期至2022年6月30日。《关于本市部分养老机构中的内部医疗机构纳入医保结算范围的试行意见》（沪医保〔2001〕 160号）同时废止。

上海市人力资源和社会保障局

上海市医疗保险办公室

上海市民政局

2017年5月30日